questionario inchiesta su esposizione a campi
elettromagnetici alte e basse frequenza
sintomi biologici riscontrati nei residenti


SESSO M F         ANNI.................
               
               
Distanza in metri della stazione radio base dall'abitazione
O Meno di 100 m   O da 10 a 50 m   O da 50 a 100 m
O da 100 a 200 m   O da 200 a 300 m   O piu' di 300 m
               
*DA QUANTO TEMPO VIVETE LI' ?? ......MESI ......ANNI
     
*DA QUANTO TEMPO E' INSTALLATA L'ANTENNA ??
 
O meno di 1 anno   O da 1 a 2 anni   O da 2 a 5 anni   O piu' di 5 anni
                     
*QUANTE ORE AL GIORNO VIVETE LI' ??
 
O meno di 1 ora   O da 1 a 4 ore   O da 4 a 8 ore   O da 8 a 16 ore   O da 16 a 24
                           
*QUANTI GIORNI ALLA SETTIMANA ?? .....giorni
   
*ACCUSATE QUESTI SINTOMI ??
(rispondere: 0 = mai    1 = a volte    2 = spesso    3 = molto spesso)
Affaticamento 0 1 2 3   Difficolta' di concentrazione   0 1 2 3
Irritabilita' 0 1 2 3   Perdita della memoria   0 1 2 3
Mal di testa 0 1 2 3   Problemi cutanei   0 1 2 3
Nausea 0 1 2 3   Disturbi della vista   0 1 2 3
Perdita d' appetito 0 1 2 3   Disturbi all' udito   0 1 2 3
Insonnia 0 1 2 3   Vertigini   0 1 2 3
Diminuzione della libido 0 1 2 3   Tendenze alla depressione   0 1 2 3
Difficolta' nei movimenti 0 1 2 3   Senso di scomodita'   0 1 2 3
Problemi cardio-vascolari 0 1 2 3   Menopausa precoce s i   n o
Altri sintomi:           (precisare quali di seguito)          
  0 1 2 3       0 1 2 3
  0 1 2 3       0 1 2 3
                       
 
* VIVETE IN PROSSIMITA' DI: (segnate se la risposta e' positiva)
* Cabina di trasformazione   ( meno di 10 m )
* Linea elettrica alta tensione   (meno di 100 m)
* Che distanza intercorre tra la vostra casa ed il primo filo ?   (....................m)
* Trasmettitora radiotelevisivo   (meno di 4 Km)
 
 
       
* UTILIZZATE REGOLARMENTE: (BARRARE SE LA RISPOSTA E' POSITIVA)
O COMPUTER   (PIU' DI 2 ORE AL GIORNO)
O TELEFONO CELLULARE   (PIU' DI 20 MINUTI AL GIORNO)
       
       
NOME   COGNOME        
RESIDENTE A   VIA       N.
TELEFONO            
             
             
AI SENSI DELLA LEGGE 675/96 AUTORIZZO IL TRATTAMENTO DEI MIEI DATI PERSONALI AL SOLO SCOPO DI RICERCA SCIENTIFICA
    FIRMA
     
     
SI PREGA RESTITUIRE A:
 
 
 

QUESTO QUESTIONARIO E' STATO REDATTO DAL DOTT. PAOLO CROSIGNANI, RESPONSABILE REGISTRO TUMORI LOMBARDIA, PRESSO ISTITUTO RICERCA TUMORI DI MILANO, IN COLLABORAZIONE CON IL DOTT. ROGER SANTINI, DELL'ISTITUTO NAZIONALE DELLA SALUTE E DELLA RICERCA MEDICA - LIONE - FRANCIA



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